病例问答 | NO.127 浅谈月经相关问题

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本期《病例问答》栏目由山西省太原市妇幼保健院李艳答：“浅谈月经相关问题”方面的问题

问

为什么临床上一再强调有排卵的月经,如果患者月经基本规律,40-50天左右，但没有排卵,也需要治疗吗?为什么要强调有排卵?

答

首先什么叫月经呢？妇产科学中，月经的定义是指，伴随着卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。子宫内膜周期性变化又分为增殖期、分泌期、月经期。而只有排卵后产生孕激素才能有分泌期的改变，从中可以看出我们平时所谓的月经必须是排卵后产生孕激素，孕激素使子宫内膜发生分泌期改变，到了黄体晚期，雌孕激素下降，导致子宫内膜剥脱出血即月经来潮。

正常情况下，随着卵泡逐渐长大，到了月经中期当雌激素大于200pg/ml并且持续50个小时以上，就会对LH及FSH产生正反馈作用，LH达到高峰，从而就会诱发排卵，排卵后黄体形成，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜发生分泌期改变，到了黄体晚期，雌孕激素下降，最后形成月经。

正常的月经有四个要素：

1、月经周期频率：正常的月经频率是21~35天，小于21天为月经频发，大于35天为月经稀发。

2、月经周期规律性：相邻月经周期天数相差不超过7天。

3、经期长度：正常的经期应该是3~7天。

4、经期出血量：正常月经量为20~60ml，小于5ml叫月经过少，大于80ml叫月经过多。

但是大家要明白，我们平时所谓的月经过多、月经过少，必须是保证有排卵后的月经量，而如果患者为排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在雌激素作用下就会出现不规则出血，此时的出血就不能称之为月经，既然不能称为月经，所以出血量多、量少，也就不能称为月经过多、月经过少了。

临床上在有正常月经周期的人群中，并不是都有排卵的，其中有3%~5%是无排卵的。为什么无排卵也能有规律月经呢？临床中有4种出血：雌激素撤退性出血、雌激素突破性出血、孕激素撤退性出血和孕激素突破性出血。如果没有排卵而月经规律，一般考虑为雌激素撤退性出血，此时有可能使子宫内膜完整剥脱，临床上表现为月经规律。对于月经周期正常的患者，如果考虑排卵异常，是需要监测排卵的：可以监测基础体温、超声监测排卵，或下次月经的前5~9天查孕激素，确定是否有排卵。

所以在临床中，患者所说的月经并不一定是我们所谓的有排卵性的月经，可能为不规则出血，此时当我们看到性激素检查与患者所谓的月经不相符时，不要被她们所说的月经迷惑，需要进一步检查，确定患者出血的原因。

我们之所以强调有排卵的月经,是因为如果患者没有排卵,就缺乏孕激素的分泌,子宫内膜长期在雌激素的作用下,没有孕激素的转换,就容易发生子宫内膜病变。我们在临床中当碰到患者由于不排卵所致的月经紊乱，需要及时给予孕激素治疗，表面上是调整患者的月经周期，避免不规则出血的发生，但是给予孕激素的最根本目的就是要保护子宫内膜，避免内膜病变的发生。

通过以上讲解，大家明白了什么叫月经，而且也明白了患者所说的月经并不一定是我们所谓的有排卵性的月经，可能为不规则出血，此时需要做相应检查，明确出血原因，给予合理治疗。

那么如果月经周期基本规律，但是周期为40天或50天左右的患者，需要不需要处理呢？因为正常月经频率为21~35天，在此期间的排卵概率非常大，只有3%~5%是无排卵的，而如果月经周期大于35天，则为稀发排卵，即无排卵概率比较大，并且月经的本质是排卵后产生孕激素，使子宫内膜转化为分泌期，从而来对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用，降低子宫内膜病变的发生，也就是说是否有排卵最重要。所以对于月经周期基本规律，但是为40天或50天左右，是需要监测排卵，明确患者是否有排卵。可以基础体温监测，如为双相型则表明有排卵，可暂观察。如果为单相则表明没有排卵，患者此时缺乏孕激素，子宫内膜长期在雌激素作用下就容易患子宫内膜病变，所以即使患者表面上月经周期规律，也需要定期补充孕激素，只要2个月之内子宫内膜能在孕激素的充分转化下，就能减少子宫内膜病变的发生。

另外患者还需要检查甲状腺功能,如果肥胖，还需要检查是否存在胰岛素抵抗、糖耐量异常、血脂异常、肝肾功能等检查,如存在问题, 在进行生活方式干预、减肥的同时，还需要积极纠正胰岛素抵抗及代谢性疾病。

专家简介

李 艳

李艳（网名：明玥），硕士研究生，副主任医师。现任太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、省级健康教育专家委员会专家、 太原市健康教育专家委员会专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

与贾彤（网名：大狐之舞）两位医生在2015年组织明玥妇科内分泌团队，主持中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道——的日常工作，并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑，制作讲课视频约200个，编写病例问答共约400多个，浏览次数高达200万。2016年编著并已出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本；2017年成立中国妇产科网专科订阅号——妇科内分泌知识轻松学（obgy-agree）；2018年编著《妇科内分泌知识轻松学》第5册，现审稿程序已完成，预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。

2017年编著1本妇科内分泌科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》, 已由人民卫生出版社发行。同年8月创建了科普订阅号：大狐医坊（FOX10322234），努力向非医学人士普及妇科内分泌知识。

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